Fragebogen – Optima Personal

Angaben zur Kontaktperson der pflegebeduerftigen Person:

Name:Strasse:PLZ, Ort:Telefon:E-Mail:

Angaben zur pflegebeduerftigen Person:

Name, Vorname:Strasse, HausnummerPLZ, Ort:Alter in Jahren:Größe und Gewicht:Pflegestufe:

keine

Pflegedienst: Erfolgt zu Zeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst:

nein

Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiter in Anspruch genommen werden:

nein

Leben weitere Personen im Haushalt z. B. Ehemann/ Ehefrau, Angehörige:

nein

Muss eine dieser Person ebenfalls betreut werden:

nein

Falls ja: Name, VornameAlterPflegestufe:

keine

Bestünden dieser Person gegenüber dieselben Pflegeleistungen:

nein

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person:
Wie ist der Zustand der Pflegebeduerftigen Person:

Geistig:Koerperlich:Welche Hilfsmittel benötigt die zu betreuenden Person:

Rollator

Rollstuhl

Badewannensitz

Hebegürtel

Hebesitz

Patientenlift

Andere Hilfsmittel:Um welche Krankheiten handelt es sich bei der zu betreuenden Person: SonstigeCharakterisieren Sie bitte die zu betreuende Person in folgenden Bereichen:Körperpflege:

selbständig

unter Anleitung

teilweise selbstständig

komplette Unterstützung

Baden/Duschen:

selbständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

An-/Auskleiden:

selbständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

Essen/ Trinken:

selbständig

braucht Hilfe

komplett hilfsbedürftig

Urinkontrolle:

kontrolliert

teilweise inkontinent

inkontinent

Stuhlkontrolle:

kontrolliert

teilweise inkontinent

inkontinent

Diet:

Keine

Ein-/ Durchschlafen:

keine Probleme

sporadisch

Schlaf-/ Wachrhythmus gestört

Beschreiben Sie bitte Wesen und Charakter der zu betreuenden Person: (Hobbys, Tagesablauf, Individuelle Hilfestellung, Sonstiges)ANFORDERUNGEN AN DIE BETREUUNGSKRÄFTE UND RAHMENBEDINGUNGEN:Geschlecht:

Frau

Mann

egal

Alter:

20 – 30 Jahre

30 – 40 Jahre

40 – 50 Jahr

älter als 50 Jahre

egal

Erfahrung/Qualifikation:

Haushaltshilfe

Pflegehilfskraft

Ausgebildete Pflegekraft

Sprachkenntnisse:

Grundkenntnisse (einfache Anweisungen)

Mittlere Kenntnisse (einfache Unterhaltungen)

Gute Kenntnisse

Weitere Anforederungen an die Betreuungskraft:Führerschein:

nein

Welche besonderen Erwartungen stellen Sie an die Betreuungskraft: (Charakter, Eigenschaften, Körperliche Belastbarkeit )Angaben zu den Taetigkeiten, die fuer die pflegebeduerftige Person zu leisten sind (in Stunden pro Woche)Einkaufen Umfang:Putzen Umfang:Kochen Umfang:Waschen Umfang:Buegeln Umfang:Sonstiges:Wohnverhaeltnisse der pflegebeduerftigen Person:Lage:

Grossstadt

Kleinstadt

Dorf

Wohnsituation:

Einfamilienhaus

Mehrfamilienhaus

Wohnung

Einkaufsmöglichkeiten ( zu Fuß ):

ca. 15 min.

ca. 30 min

1 Stunde

laenger als 1 Stunde

Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft:

eigenes Bad

Bett

Schrank

Radio

Internetzugang

Anmerkungen:Freizeit:

2 Stunden pro Tag

0,5- 1 Tag pro Woche

nach Absprache

Voraussichtliche Dauer des Einsatzes:Geplanter Beginn des Einsatzes:Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden:Ihre Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Dieser Fragebogen ist einerseits Grundlage fuer die Erstellung eines unverbindlichen und kostenlosen Angebots und dient darueber hinaus bei einer eventuellen spaeteren Auftragserteilung als Vertragsgrundlage. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich den Fragebogen verstanden und gewissenhaft und wahrheitsgenau ausgefüllt habe.Ich erkläre, dass:Ich bin der / die Schutzbefohlene, den / die die oben genannten Personaldaten betreffen. Ich bin nicht die Person, auf die sich die oben genannten Personaldaten beziehen, sondern ich handle auf der Grundlage der mir erteilten Vollmacht oder der Entscheidung der zuständigen Behörden, aus der hervorgeht, dass ich der Betreuer / die Betreuerin des / der Schutzbefohlenen bin. Der / die Schutzbefohlene ist nicht imstande die Erlaubnis zu der Verarbeitung seiner / ihrer Personaldaten zu erteilen. Ich erteile die Erlaubnis, dass die Personaldaten des / der Schutzbefohlenen, d.h . Herrn/Frau , die in diesem Formular enthalten sind, darin auch die Angaben zum Gesundheitszustand, von Optima Personal verarbeitet werden, um ein Angebot der Ausführung von Pflege- und Heimdienstleistungen, die für den Schutzbefohlenen / die Schutzbefohlene durchgeführt werden könnten, vorzubereiten.

Ort/Datum:

Name und Vorname der Kontaktperson:

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